1. InleidingInleiding
  2. PersoonsgegevensPersoonsgegevens
  3. Inkomen en vermogenInkomen en vermogen
  4. VoorwaardenVoorwaarden
  5. KinderenKinderen
  6. Aanvullende informatieAanvullende informatie
  7. UitvalUitval
  8. Koppelvlak veldenKoppelvlak velden
  9. ControleControle
  10. AfsluitenAfsluiten

Met dit aanvraagformulier kunt u een digitale aanvraag indienen om in aanmerking te komen voor de collectieve aanvullende zorgverzekering van de ISD Bollenstreek bij Zorg & Zekerheid. U moet daarvoor wel uw DigiD en de DigiD van uw eventuele partner bij de hand hebben.

De ISD biedt twee aanvullende verzekeringspakketten aan: de AV-Gemeente Standaard en de AV-Gemeente Top. De AV-Gemeente Top is uitgebreider dan de AV-Gemeente Standaard. U betaalt ook meer premie voor de AV-Gemeente Top dan voor de AV-Gemeente Standaard. Klik hier voor de folder 'Collectieve aanvullende zorgverzekering' voor meer informatie over de verschillende collectieve aanvullende verzekeringen. 

Waar moet u op letten?

Voordat u verder gaat wijzen wij u op het volgende:

  • Maakt u 15 minuten geen gebruik van het aanvraagprogramma, dan wordt de verbinding met het programma verbroken.

  • Wij kunnen uw digitale aanvraag alleen afhandelen als u alle verplichte vragen (met *) hebt beantwoord. 

  • Aanvullende toelichting bij vragen vindt u onder het vraagteken of onder de vraag.

  • U verstuurt dit formulier door aan het einde van het formulier op de verzendknop te klikken. Voordat u op verzenden klikt, moeten u en uw eventuele partner nogmaals inloggen met DigiD ter bevestiging.

  • Let op! Aan het eind van uw aanvraag kunt u direct uw toekenningsbeschikking downloaden. Wij versturen deze niet achteraf! 

  • Na het verzenden krijgt u via d e-mail een kopie van uw aanvraagformulier.  

Geen DigiD, en nu?

Als u geen DigiD hebt, dan kunt u via www.digid.nl een DigiD aanvragen. De afhandeling van een DigiD-aanvraag duurt minimaal 5 werkdagen.
Als u niet digitaal een aanvraag in kunt dienen, dan kunt u contact met ons opnemen via (0800) 95 67 000.

Vragen?

Hebt u vragen? Dan kunt u contact met ons opnemen via (0800) 95 67 000. Dit kan op werkdagen tussen 09.00 en 17.00 uur. U kunt ook een bezoek brengen aan het loket in uw gemeente. Kijk voor alle contactmogelijkheden op onze website.

Persoonsgegevens
U bent nog geen 18 jaar oud en te jong. U kunt geen aanvraag indienen


Adres en gegevens woning






Persoonsgegevens partner
U kunt alleen een partner invullen die 18 jaar of ouder is.



Vragen over uw inkomen en vermogen.

U moet hieronder vermelden of u aan de inkomensvoorwaarden en vermogensvoorwaarden voldoet.

Uw totale netto maandinkomen mag niet hoger zijn dan 120% van de voor u toepassing zijnde bijstandsnorm per maand. Het gaat om het totale inkomen van u en uw eventuele partner uit arbeid, uit een uitkering, alimentatie, pensioen of heffingskorting minstverdienende partner en inkomensafhankelijke combinatiekorting. Huurtoeslag of zorgtoeslag is geen inkomen en moet u niet meetellen bij uw inkomen.

Vermogen is de waarde van uw bezittingen, saldo van al uw rekeningen (spaar- en betaalrekeningen) van u en uw partner en ook het saldo van alle rekeningen van uw minderjarige kinderen minus uw schulden. Uw totale vermogen mag niet hoger zijn dan de hieronder genoemde vermogensgrens.

€

U voldoet niet aan de voorwaarde van de inkomensgrens. U kunt geen aanvraag indienen.
€

U voldoet niet aan de voorwaarde van de vermogensgrens. U kunt geen aanvraag indienen.
Vragen m.b.t. de zorgverzekering



U kunt geen aanvraag indienen voor de collectieve aanvullende zorgverzekering

Let op! Als u overstapt van een andere verzekeraar (zonder collectiviteit via een gemeente), dan kunt u alleen per 1 januari van het volgende kalenderjaar overstappen. 


U kunt kiezen voor het spreiden van uw eigen risico. Bij uw maandbedrag aan basis- en aanvullende verzekering, betaalt u in dat geval ook een maandbedrag eigen risico. Zo spreidt u uw zorgkosten over de maanden van het jaar. Als u uw eigen risico niet geheel gebruikt, dan ontvangt u het niet gebruikte deel weer terug.
De keuze voor gespreid betalen treedt pas in werking bij het eerstvolgende volledig kalenderjaar.




Informatie over de minderjarige kinderen.

Gegevens minderjarig kind 1


Gegevens minderjarig kind 2


Gegevens minderjarig kind 3


Gegevens minderjarig kind 4


Gegevens minderjarig kind 5


Gegevens minderjarig kind 6

Correspondentie

Betaalgegevens


Als u geen toestemming geeft kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling geven



Ingevoerde gegevens

Uw gegevens zijn ingevuld. Klik op Verzenden om uw gegevens te versturen.
Aanmelden met DigiD
Een momentje geduld a.u.b.