Privatversicherungen und Wahlärzte boomen: Warum gibt es immer weniger Kassenärzte?

Immer weniger KassenärztInnen kümmern sich um immer mehr PatientInnen. Österreichs Gesundheitssystem wurde in den vergangenen Jahren schleichend ausgedünnt. In manchen Regionen bleiben Kassenarzt-Ordinationen unbesetzt und es gibt nicht einmal mehr Bereitschaftsdienste. Gleichzeitig boomen private Krankenversicherungen und immer mehr Wahlärzte bieten ihre Dienste an. Ist Österreich auf dem Weg in eine Zwei-Klassen-Medizin?

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In der steirischen Gemeinde Rosental an der Kainach gab es über drei Jahre keinen Hausarzt mehr. Ganz erklären konnten es sich die BewohnerInnen der alten Bergbaugemeinde nicht, warum es keinen Mediziner zu ihnen in die Weststeiermark verschlug. Wäre man Arzt oder Ärztin, man würde sie alle gerne versorgen, denkt man. Den 74-jährigen Franz Zwanzger mit dem Steirerhut, die Kinder vor der Schule, die freundlich lächeln. „Seit ich in Rosental wohne, hat es immer einen Arzt gegeben“, sagt der 74-jährige Zwanzger. Doch seit 2019 war die allgemeinmedizinische Praxis dort nicht mehr besetzt. In ihrem selbstgedrehten Video versuchten die BewohnerInnen, ihre Gemeinde für einen Kassenarzt schmackhaft zu machen. Die Rahmenbedingungen klingen gut: Gute öffentliche Anbindung nach Graz, ein Einzugsgebiet von 30.000 EinwohnerInnen und eine fix-fertige Praxis, die nur noch bezogen werden muss.

Die vielen Bemühungen zeigten schließlich Erfolg: Nach über drei Jahren ohne Ordination hat die Gemeinde endlich einen Nachfolger gefunden: „Endlich, es ist Gott sei Dank geglückt, eine Nachbesetzung zu finden! Der neue Arzt wird im April oder Mai 2023 die Praxis aufmachen“, freut sich der Bürgermeister Johannes Schmid.

Andere Gemeinden hatten bis jetzt noch kein Glück: Rund 200 Arztpraxen mit Verträgen der Gesundheitskasse sind derzeit in Österreich nicht besetzt. 121 davon in der Allgemeinmedizin. Ein paar hunderttausend Menschen in Österreich haben also keinen Hausarzt in ihrer unmittelbaren Wohnumgebung.

Von Beginn der Datenerfassung 1996 bis 2020 ist die Zahl der AllgemeinmedizinerInnen mit einem Kassenvertrag laut Ärztestatistik ungefähr gleich geblieben – 2020 waren es 3.966. Im selben Zeitraum ist die Bevölkerung um rund 17 Prozent gewachsen.

Musste ein Arzt 1998 im Schnitt noch 2.000 Einwohner versorgen, sind es heute über 2.260 pro Hausarzt.

Die Anzahl der Kassen-Verträge ging vor allem in Oberösterreich, in der Steiermark und in Wien zurück.

Das Problem beschränkt sich aber nicht nur auf Hausarzt-Stellen: Bei den Fachärzten sind die Kinderheilkunde und die Frauenheilkunde mit 39 bzw. 16 unbesetzten Kassenstellen in Österreich die größten Problemfelder. Auch in der Kinder- und Jugendpsychiatrie fehlen die ÄrztInnen: In Wien gibt es für über 330.000 Kinder und Jugendliche nur sechs Kassenordinationen und 15 Wahlärzte. In Oberösterreich hat es immer schon weniger KassenärztInnen gegeben. In Wien hat sich das erst in den letzten Jahren gedreht – die Bevölkerung ist gewachsen, die Kassenärzte sind nicht mehr geworden.

„Fünf-Minuten-Medizin“ in Österreich?

Dass weniger KassenärztInnen eine höhere Anzahl von PatientInnen versorgen müssen, stellte auch der Rechnungshof in seinem Bericht zur ärztlichen Versorgung fest: Eine Hausärztin betreut heute deutlich mehr PatientInnen, insgesamt rund 4.900 Patientinnen im Quartal. Die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) alarmiert das noch nicht. Sie führt die Entwicklung vor allem auf längere Öffnungszeiten in Gruppenpraxen zurück, aber auch auf technische Unterstützung durch E-Card oder elektronisches Krankschreiben. Die ÄrztInnen sehen das anders. Bei ihnen fallen die Begriffe „Fünf-Minuten-Medizin“ oder „Fließband-Medizin”. Tatsächlich haben Kassenärzte rund fünf bis sieben Minuten pro Patient:in – oft wären aber zwanzig Minuten notwendig, meinen viele Ärzt:innen.

100 bis 120 Patienten betreut eine Allgemeinmedizinerin durchschnittlich pro Tag, heißt es aus der Ärztekammer. Laut Rechnungshof kommt es durchschnittlich zu 65 Konsultationen mit E-Card pro Tag (mit einer Bandbreite von 13 bis 178). Kassenärzte verdienen vor allem über die Menge der Behandlungen.

„Den Ärzten geht es nicht darum, dass sie reich werden, aber sie wollen genug Zeit haben, um Beziehung zu den Patienten aufzubauen – diese Zeit muss man ihnen zahlen“, sagt eine Wiener Allgemeinmedizinerin.

In der österreichischen Sozialversicherung gebe es da wenig Tradition, in den Leistungskatalogen werden nur spezielle Untersuchungen und Eingriffe abgerechnet, aber keine Gespräche – darüber klagen so gut wie alle Ärztinnen und Ärzte, mit denen wir sprechen. Einer von ihnen ist Peter Voitl. Er betreibt ein Kindergesundheitszentrum im 22. Bezirk in Wien, das aus mehreren Ärztinnen und TherapeutInnen besteht und an sieben Tagen die Woche geöffnet ist.

„Kinder brauchen eine kindgerechte, angstfreie Umgebung. Aber wir Kinderärzte müssen schauen, dass wir die Patienten schnell wieder rausbringen“, klagt Voitl.

Voitl wünscht sich einen überarbeiteten Leistungskatalog für die Abrechnung der Leistungen mit der Gesundheitskasse und die Anpassung der Honorare für Kinderärzte an die anderer Fachärzte. Die Mutter-Kind-Pass-Honorare sind etwa seit 1994 nicht mehr angepasst worden, kritisiert der Wiener Kinderarzt.

Dass man die Leistungskataloge überarbeiten muss, darüber sind sich von den ÄrztInnen, über die Gesundheitslandesräte bis hin zur Gesundheitskasse eigentlich alle einig. Trotzdem kommt es seit Jahren nicht zur Aufnahme der Gesprächs– und Zuwendungsmedizin in der Abrechnung mit den Ärztinnen und Ärzten. Aus Sicht der Ärztekammer liegt das am Sparzwang der Gesundheitskasse.

„Das oberste Ziel ist es, Geld zu sparen. Finanziell gut dazustehen ist wichtiger als die Qualität in der Versorgung der Patienten zu erhöhen. Mit der Kassenreform sind noch mehr Leute ans Ruder gekommen, denen die Versorgung weniger wichtig ist als die Finanzen der Gesundheitskasse“, sagt uns ein ehemaliger Mitarbeiter in der Sozialversicherung, der anonym bleiben möchte.

Gemeint sind damit sowohl die Vertreter vom Wirtschaftsbund und der ÖVP, die jetzt die Mehrheit in den ÖGK-Gremien haben, aber auch die Vertreter der oberösterreichischen Krankenkasse in der Zentrale, die immer als „Sparmeister“ in den Länderkassen galten.

Die Gesundheitskasse sieht das naturgemäß anders und verweist auf das hohe Einkommensniveau von Ärztinnen und Ärzten in Österreich. Rund 143.000 Euro brutto pro Jahr verdient eine Kassenärztin hierzulande durchschnittlich mit ihrer Praxis. „Das ist wesentlich höher als die jährlichen Medianeinkünfte selbstständiger und unselbstständiger Erwerbstätiger in Österreich“, schreibt auch der Rechnungshof dazu. Innerhalb der Ärzteschaft sind die Einkommen aber sehr unterschiedlich: Während AllgemeinmedizinerInnen auf rund 130.000 Euro brutto im Jahr kommen, verdienen Radiologen fast 300.000 Euro. Die Ärzte betonen wiederum, dass von diesen Einnahmen der gesamte Betrieb der Ordination bezahlt werden muss und oft nur ein Drittel als Einkommen für den Arzt übrig bleibt.

Dass Kassenärzte grundsätzlich zu wenig verdienen, bezweifelt auch Wolfgang Moitzi. Er ist Gemeinderat im steirischen Spielberg, rund 50 Kilometer von Rosental entfernt. Auch er steht in seiner Region vor einem ähnlichen Problem. In den steirischen Bezirken Murau und Murtal sollten Kassenstellen nachbesetzt werden –  schon länger gab es Versorgungsprobleme, erzählt Moitzi. Die Planstelle für eine Frauenärztin im Bezirk Murtal war seit Dezember 2016 nicht besetzt – in dem 70.000 Einwohner-Bezirk gab es nur mehr eine Kassenpraxis für Frauenheilkunde. Weder 70.000 Euro Anschubfinanzierung, noch eine flexible Vertragsgestaltung und eine von der Gemeinde geförderte Miete für die Praxis konnten eine Gynäkologin oder einen Gynäkologen überzeugen, die Stelle anzunehmen. Mehrere Ausschreibungen hatten ohne eine einzige Bewerbung geendet.

“Bei uns im Bezirk kommen auf eine Arztpraxis 3.000 bis 5.000 Patienten”, macht sich Moitzi Sorgen. Generell ist in den sogenannten “strukturschwachen” Regionen wie dem Murtal die Lage besonders schlecht. In manchen Bezirken sind nicht einmal 50% der ärztlichen Bereitschaftsdienste wirklich besetzt, obwohl sie mit 700 Euro pro Dienst gut bezahlt sind.

„Die Politik hat im niedergelassenen Bereich nichts zu melden“, gibt der steirische Gemeindepolitiker zu bedenken. „Jeder erwartet sich von Gemeindepolitik, dass sie sich um die Ärzteversorgung vor Ort kümmern, aber wir haben nichts zu sagen.“

Nicht einmal die LandesrätInnen oder die Landesstellen der Kassen haben echte Mitsprachemöglichkeiten. Mit der Zentralisierung in der ÖGK dürfte sich das weiter verschärfen. Wo und zu welchen Bedingungen es Kassenarztstellen gibt, das legen alleine die ÖGK und die Ärztekammer fest. Klare Fronten und Standespolitik prägen die Verhandlungen zwischen ihnen.

Für das Murtal hat der Bezirk dennoch eine Lösung gefunden. Moitzi nennt es „einen Systembruch“. Die fehlende Kassenstelle wird jetzt im Krankenhaus Judenburg als „Frauengesundheitszentrum Murtal“ von zehn Spitalsärzten betrieben, in einem abgetrennten Bereich. Dafür hat die Station für Frauenheilkunde eine zusätzliche Gynäkologin eingestellt. Für Menschen, die nicht mit den Konflikten und Interessensgruppen im österreichsichen Gesundheitssystem vertraut sind, mag die Lösung nicht spektakulär klingen. Doch wer die starren Strukturen und standespolitischen Machtkämpfe kennt, versteht sofort, warum die Ärztekammer Projekte wie das Frauengesundheitszentrum äußerst kritisch sieht.

Für sie ist es vor allem eine Entmachtung, weil im Spitalsbereich die Landespolitik entscheidet – und nicht die Ärztekammer als Vertretung der selbständigen Ärzte. Die Ordination im Krankenhaus Judenburg kann aus der Sicht von Ärztekammer-Vizepräsident Christoph Schweighofer daher „nur eine Zwischenlösung“ sein. Die Ärztekammer lehnt auch den Vorschlag ab, mehr Ärztinnen und Ärzte direkt bei den Sozialversicherungen anzustellen, damit sie in ländlichen Regionen kein Risiko als Selbstständige tragen müssen. Um die kassenärztliche Versorgung nachhaltig zu garantieren, gebe es aus seiner Sicht nur einen Weg: „Die rasche Umsetzung des neu erarbeiteten, österreichweiten Leistungskatalogs und die Verbesserung der Honorarsituation“.

Warum finden sich aber immer weniger Ärztinnen und Ärzte für die einst begehrten Kassenordinationen? Für viele junge ÄrztInnen – vor allem wenn sie Kinder haben – sind Arbeitszeiten alleine in einer Praxis, bei der auch Öffnungszeiten abends und früh morgens vorgeschrieben sind, nicht attraktiv. Ein weiterer Grund dürfte auch ein Wandel in den Bedürfnissen von ÄrztInnen und PatientInnen sein – viele wollen weg von der „5 Minuten Medizin“. Das hängt auch mit dem Zeitgeist zusammen: Immer mehr Patienten erwarten sich deutlich mehr Zeit vom Arzt und haben wenig Toleranz gegenüber Wartezeiten und anderen Schwächen im System.

Ärztliche Leistungen werden teilweise zu einem „Konsumgut“, das je nach Bereitschaft zu Zusatzzahlungen schnell verfügbar sein und auf individuelle Wünsche eingehen muss, wird die Sozialversicherung im Rechnungshofbericht zitiert.

All das begünstigt den Trend zu Wahlärzten. Wartezeiten von einigen Monaten für einen Termin beim Kassenarzt, davon lebt die Privatmedizin. Für MedizinerInnen bietet eine Privatordination wiederum den Vorteil, dass sie den Standort und die Öffnungszeiten selbst bestimmen können. In Wien konzentrieren sich viele Ordinationen um die städtischen Krankenhäuser. Spitalsärzte arbeiten dort neben ihrer Tätigkeit im Krankenhaus nur wenige Stunden und können sich damit Geld dazu verdienen. „Im 8. oder 9. Bezirk bedeutet Hausarzt, dass es in jedem Haus einen Arzt gibt“, lautet ein Scherz über die Dichte an Ordinationen rund um das Wiener AKH.

Die Krankenkasse schreibt den Ärzten und Ärztinnen hingegen Mindestöffnungszeiten und den Standort für ihre Ordinationen vor, um die Versorgung im ganzen Land zu sichern. Dazu kommen Qualitätsprüfungen und Berichtspflichten.

„Die Wahlärzte müssten stärker in die Pflicht genommen werden. Jetzt ist es oft so, dass der Wahlarzt sich die Rosinen pickt. Er hat keine Mindestöffnungszeiten, braucht sich nicht an die ökonomische Verschreibweise halten und nicht am Bereitschaftsdienst mitarbeiten“, kritisiert ÖGK-Obmann Huss das bestehende System.

„Waffenungleichheit zwischen Kassen- und Wahlärzten“ nennt das Wolfgang Hilbe, einer von 19 Kinderärzten Vorarlbergs. Er wundert sich nicht, warum sich Vorarlbergs ÄrztInnen schwer tun, ihre Ordinationen nachzubesetzen: Wieso sollte sich unter diesen ungleichen Bedingungen eine Berufsanfängerin für einen Kassenvertrag entscheiden?

Für WahlärztInnen und PrivatpatientInnen funktioniert das System, übrig bleiben jene PatientInnen, die auf einen Kassenarzt angewiesen sind. Wenn Privatärztinnen in ihrer Arbeitszeit weniger, aber besser zahlende Patienten betreuen, müssen die übrig geblieben Kassenärzte eine größere Zahl an PatientInnen stemmen. Die Qualität leidet, die Wartezeiten werden länger und der Beruf des Kassenarztes wird unattraktiver. Eine Spirale nach unten für das öffentliche Gesundheitssystem im niedergelassenen Bereich. ÖGK-Obmann Huss schlägt daher vor, die Wahlärzte bei den Leistungen und den Öffnungszeiten stärker in die Pflicht zu nehmen, ihnen dafür aber 100 Prozent der Behandlung zu ersetzen.

Liegt das Honorar für einen Besuch beim privaten Kinderarzt für eine kurze Untersuchung samt Impfung bei 120 Euro, bekommen die PatientInnen 80 Prozent des Kassentarifs rückerstattet. Das sind etwa 20 Euro, 100 Euro müssen sie selbst zahlen. 142,5 Mio. Euro hat die Gesundheitskasse den Wahlärzten 2020 für Leistungen überwiesen – 6,4 Prozent an den Ärztehonoraren der Kasse. Doch die Tendenz ist steigend: 2018 waren es noch 133,8 Mio. Euro und ein Anteil von 4,6 Prozent. Kritiker meinen, die Gesundheitskasse spart sich dadurch auch Geld, weil sie nur 80 Prozent der Leistung zahlt und den Resten die Patient:innen privat übernehmen.

Seit 2000 hat sich die Zahl der WahlärztInnen auf über 10.000 mehr als verdoppelt. Seit rund zehn Jahren gibt es mehr Wahl- als Kassenärzte.

Die ÖGK relativiert diese Darstellung der Ärztekammer: Die über 10.000 Wahlärzte sind nicht alle „versorgungswirksam“. Die meisten von ihnen arbeiten hauptberuflich im Spital und nur ein paar Stunden in ihrer Wahlarztpraxis, der Vergleich sei also nicht gültig.

So oder so, die Zahl der WahlärztInnen steigt kontinuierlich, die Kassenärzte stagnieren. Selbst in der Allgemeinmedizin arbeiten mittlerweile 40 Prozent ohne Kassenverträge. Wirklich entschieden geht man in Österreich gegen diesen Trend nicht vor. Im türkis-grünen Regierungsprogramm ist die „Erweiterung der Vertragsarztmodelle“ zwar festgeschrieben, um die Versorgung (vor allem im ländlichen Raum) sicher­zustellen. Bewegt hat sich da aber nicht viel. Als ÖGK-Obmann Huss 2021 vorschlug, man könnte einfach jedem Arzt und jeder Ärztin einen Kassenvertrag anbieten, dafür aber keine Kassenrefundierung für Wahlärzte mehr zahlen, war der Aufschrei der Ärztekammer groß – von der Regierung wurde die Idee nicht weiterverfolgt.

Vor der Corona-Krise schlug auch Wiens Gesundheitsstadtrat Hacker vor, das System der Wahlärzte zu beschränken.

„Wir haben so viele Ärzte wie niemals zuvor in der Zweiten Republik und gleichzeitig einen Mangel an Ärzten in der öffentlichen Versorgung. Es stimmt jedenfalls etwas nicht im System, wenn in manchen Regionen Österreichs 60-70 Prozent der Frauen zum Wahlarzt gehen müssen, wenn sie eine normale Routine-Untersuchung brauchen“, sagte Hacker damals.

In der aktuellen Diskussion über den Ärztemangel kommt vom burgenländischen Landeshauptmann Hans-Peter Doskozil ein ähnlicher Vorschlag: Österreich sollte teuer ausgebildete Ärzte verpflichten, eine gewisse Zeit hier zu arbeiten.

Mittlerweile vergeben die ÖGK und einige Bundesländer Stipendien an Medizinstudierende, wenn diese sich dann als Kassenärzte verpflichten. Beim Arbeitszeit-Problem sollten sogenannte Primärversorgungszentren Abhilfe schaffen – dort sitzt nicht ein Arzt in seiner Ordination, sondern mehrere ÄrztInnen und Gesundheitsberufe teilen sich eine Praxis mit langen Öffnungszeiten. Bis 2035 soll es 36 davon in Wien geben, derzeit gibt es in ganz Österreich um die 80 – keines davon in Vorarlberg oder Tirol.

Ein Profiteur des Wahlarzt-Booms sind jedenfalls die privaten Krankenversicherungen: Über 3,4 Millionen Österreicherinnen und Österreicher sind bereits zusatzversichert. 2,49 Mrd. Euro Umsatz machten Privatversicherungen mit ihnen 2021. 1,4 Mrd. gaben die Versicherungen wiederum für die Gesundheitsleistungen aus – davon 194 Mio. für Ärztinnen und Ärzte im niedergelassenen Bereich. 2016 lag der Umsatz mit privaten Krankenversicherungen noch bei 2 Mrd., 2012 bei 1,7 Mrd. wie die Zahlen des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs zeigen.

In 9 Jahren ist der Umsatz mit Privatversicherungen um 790 Mio. gestiegen, das sind 46 Prozent.

In Österreich ist die UNIQA mit rund 44 Prozent Marktanteil die unangefochtene Nummer eins bei der privaten Krankenversicherung (danach kommen Merkur, Wiener Städtische und Generali). Der ehemalige ÖVP-Finanzminister Hartwig Löger wechselte 2017 direkt vom Vorstandsvorsitzenden der Uniqa-Versicherung in die Regierung. Die Uniqua-Tochter Premiquamed spendete zwei Mal 25.000 Euro an den Wahlkampf von Sebastian Kurz. Bei der türkis-blauen Reform der Sozialversicherung werden im Vorwort der Regierungsvorlage drei große Ziele genannt. Eines davon: Die Rahmenbedingungen für private Anbieter von Gesundheitsdiensten zu verbessern.

Die Zwei-Klassen-Medizin ist in Österreich munter unterwegs, eine schleichende Privatisierung der Gesundheitsvorsorge ist zu beobachten. Sobald der Mittelstand mit dem öffentlichen Gesundheitssystem unzufrieden ist und auf Privatärzte samt Zusatzversicherung ausweicht, schwindet langsam auch die Bereitschaft, das öffentliche System mit Beiträgen zu finanzieren.

Sobald Kassenleistungen nicht mehr die gesamte Bevölkerung versorgen, sondern vor allem jene, die sich keine Wahlärzte leisten können, sind Kürzungen der Unternehmerbeiträge und der Leistungen leichter durchzusetzen. Das war die Stratgie der britischen Premierministerin Margarete Thacher in den 1980er Jahren: Durch schrittweise Kürzungen im britischen Gesundheitssystem NHS wurden die Wartezeiten lange und die Briten unzufrieden mit dem öffentlichen System.

Das machte private Versicherungsanbieter attraktiver – wer es sich leisten konnte, versicherte sich privat. Eines der besten Gesundheitssysteme der Welt wurde in Großbritannien so Schritt für Schritt zerschlagen.

[Der Artikel wurde am 23. März 2022 veröffentlich und am 23. Jänner 2023 aktualisiert]