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Question Title

* 1. Je n'ai pas fait le COVID-19 maladie (confirmé par un test de laboratoire).

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* 2. Je n'ai jamais eu un test PCR positif pour le SARS-CoV2.

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* 3. Je prends les mêmes médicaments depuis au moins 3 mois pour une maladie chronique telles qu'une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique, une insuffisance cardiaque, une cardiopathie ischémique, une bronchite pulmonaire chronique obstructive, un diabète, ou une infection par le VIH. 

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* 4. Je ne prends pas des médicaments immunosuppresseurs.

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* 5. Je ne suis pas allergique aux vaccins, ni aux médicaments.

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* 6. Je suis d'accord de revenir à l'hôpital Erasme, 9-10 fois sur l'année pour le suivi.

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* 7. Si vous avez répondu "OUI" ou "VRAI" à toutes les questions, voulez-vous nous fournir les informations pour qu'on puisse vous contacter:            nom, prénom,        e-mail et numéro de téléphone

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* 8. Nom, Prénom

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* 9. e-mail

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* 10. Numéro de téléphone

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